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Attachment C: Iowa City Transit Title VI Complaint Form-Spanish
Forma de Queja Titulo VI del Tránsito de Iowa City.
Esta forma puede ser utilizada para someter una queja con la Ciudad de Iowa City basado en
violaciones del Título VI del Acto de los Derechos Civiles del 1964. No es requerido usar esta
forma. Una carta que contiene la misma información puede ser entregada para someter su
queja. Quejas deben ser sometidas entre 180 días.
Nombre: _____________________________________________ Fecha: ___________________
Dirección de domicilio: _________________________________________________________________
Ciudad: ____________________________ Estado: ___________________ Código Postal: _____________
Teléfono de casa: _________________________ Teléfono de Trabajo: _________________________
Si es diferente a la persona de la primera entrada, incluya los individuales que fueron
discriminados. (Si es necesario añade paginas adicionales.): -
Nombre: _____________________________________________ Fecha: ___________________
Dirección de domicilio: _________________________________________________________________
Ciudad: ____________________________ Estado: ___________________ Código postal: _____________
Teléfono de casa: _________________________ Teléfono de trabajo: _________________________
Por favor explique su relación a los individuales que indico arriba:
______________________________________________________________________________
¿CUÁL FUE LA AGENCIA Y EL DEPARTAMENTO O PROGRAMA QUE LE DISCRIMINÓ?
Agencia o nombre del departamento: __________________________________________________
Nombre de la persona que le discrimino (si lo sabe):____________________________________________
Dirección de Domicilio: _________________________________________________________________
Ciudad: ____________________________ Estado: ___________________ Código Postal: _____________
Fecha(S) cuando ocurrió la discriminación
Fecha en que comenzó la discriminación: ______________________________________________________
Fecha más reciente en que ocurrió discriminacion:
______________________________________________
DISCRIMINACIÓN SUPUESTA
Si su queja es con relación a como recibió servicios o si su queja es en relación en cómo fue
tratado por gente de la agencia o departamento indicada arriba, por favor indiqué abajo la
base que usted crea fue la razón por la discriminación.
____ Raza ________________________ ____ ________________________
____ Color ________________________ ____ ________________________
____ Origen Nacional ____________ ____ ________________________
EXPLICACIÓN
Por favor explica la situación claramente. Proveer los nombres de testigos y nombres de otros
involucrados en supuesto discriminación. (Añade hojas adicionales si es necesario y proveer
material escrito que pertenece a su caso.)
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Firma: __________________________________________ Fecha: ___________________
Nota: The City of Iowa City prohibits retaliation or intimidation against anyone because that
individual has either taken action or participated in action to secure rights protected by
policies of the City. Please inform the Iowa City Office of Equity and Human Rights if you feel
you were intimidated or experienced perceived retaliation in relation to filing this complaint.
La Ciudad de Iowa City prohíbe represalia e intimidación contra cual quiera persona debido a
que la persona que ha tomado acción o ha participado en una acción para asegurase que los
derechos son protegidos por las policías de la ciudad. Por favor informe a la oficina de
Equidad y Derechos Humanos si usted siente que fue intimidado(a) o sufrió represalia en
relación a someter esta queja.