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Iowa City
Solicitud para Hogares Saludables
A través del programa Hogares Saludables de Iowa City, los hogares con un miembro(s) con
diagnóstico de trastorno pulmonar como asma o EPOC pueden calificar para recibir hasta $7500
en asistencia para reparaciones en el hogar para tratar los desencadenantes del asma. Las
familias con miembro(s) de menor de edad con asma recibirán una visita al hogar para proveer
educación de salud para poder autogestionar los síntomas del asma.
El programa Hogares Saludables es una asociación entre el Colegio de Enfermería de la
Universidad de Iowa, el personal de Rehabilitación de Viviendas de la ciudad, la Clínica Médica
Gratis de Iowa City y el Distrito Escolar Comunitario de Iowa City.
Usted puede calificar en este programa si un miembro(s) en el hogar sufre de un trastorno
pulmonar. Se dará preferencia a los hogares con miembro(s) menores de edad que sufren de
asma. Para calificar para las reparaciones en el hogar, su ingreso familiar no puede exceder el
80% del ingreso mediano del área por tamaño del hogar.
Tamaño
del hogar
80% de la
renta
mediana
1 $61,050
2 $69,800
3 $78,500
4 $87,200
5 $94,200
6 $101,200 6/15/2022
Reparaciones al hogar serán completamente basadas a la evaluación del interior del hogar y será
limitado para mejorar la calidad del aire interior. Antes de hacer reparaciones a hogares en
alquiler, el dueño de la propiedad debe de aceptar las reparaciones e ingresar en un acuerdo con
la ciudad. El acuerdo requiere que la renta no aumentara por dos años y el dueño debe continuar
alquilando el hogar en buena fe. Ningún reembolso es necesario si el propietario cumple con el
acuerdo. En hogares prefabricadas (casas móviles/tráila), el propietario debe tener el título del
hogar. Si usted es dueño de su casa, debe vivir en la propiedad por dos años después de las
reparaciones. Ningún reembolso es necesario si el propietario cumple con el acuerdo.
Iowa City Solicitud para
Hogares Saludables
Nombre del solicitante:___________________________________________________
(miembro que sufre un trastorno pulmonar)
Fecha de nacimiento del solicitante:_________________________________________
Dirección de la casa: ____________________________________________________
Mejor número de contacto: _______________________________________________
Correo electrónico del solicitante o padre/guardián primario:
______________________________________________________________________
Traductor necesario: (por favor marque) Sí No
Si el solicitante es menor de edad, nombre completo del padre/guardián primario:
______________________________________________________________________
Número de personas en el hogar: _______
Ingreso anual del hogar: $__________________________
Información General
¿Alquilas tu casa? Sí No
En caso afirmativo, ¿Quién es su propietario?: _________________________
Dirección del propietario: ____________________________________________
Si usted vive en una casa prefabricada (casa móvil/tráila), ¿tiene el título?
Sí No No aplica
Documentación Necesario: los siguientes 3 artículos deben ser entregados con su
solicitud:
• Los últimos 3 recibos de sueldo o llenar el formulario de verificación de empleo;
o llenar el formulario de desempleo
• Una copia reciente de su estado de cuenta bancaria
• Si hay bienes menos de $5,000, llene y firme el formulario de certificación de
bienes.
(Antes de completar cualquier trabajo de rehabilitación, el hogar debe presentar la
documentación del ingreso del hogar. Usted no necesita ingreso de calificación para la
visita de salud en el hogar)
¿Tiene un plan de acción para el asma/EPOC o una comprensión de cómo mantener su
asma/EPOC? Sí No
¿El solicitante ha sido alérgicamente diagnosticado? Sí No
¿Tiene fumadores en su casa? Sí No
¿Tiene mascotas en su casa? Sí No
¿Tiene carpeta en su casa? Sí No
¿Tiene un médico de atención primaria? Sí No
En caso afirmativo, ¿Quién es su médico primario?
Autorización para obtener información:
¿Le da permiso a la Universidad de Iowa Colegio de Enfermería (University of Iowa
College of Nursing) para ponerse en contacto con su médico de atención primario o con
la Clínica Escolar de Niños Saludables (Healthy Kids School-Based Clinic)? Sí No
En caso afirmativo: Autorizo a la facultad de enfermería a obtener información médica
de:
_______________________________________
nombre de la persona/organización receptora
______________________________________________________________________
dirección
______________________________________________________________________
ciudad, estado, código postal
*archivos de los últimos cinco años*
Información que se publicara. Marque todo lo que corresponda.
toda la información todas las notas de progreso informes de laboratorio
informes de rayos x
electrocardiograma (ECG) registros de alergia
registros de inmunización
otro: ______________
Entiendo que esta autorización será válida por un año. Entiendo que puedo revocar este
consentimiento en cualquier momento, excepto en la medida en que se hayan tomado
medidas.
Firma del solicitante (si tiene más de 18 años de edad): ________________________
Firma de padre/guardián primario: ___________________________________
Devuelva la solicitud a:
Neighborhood Services, 410 E. Washington St., Iowa City, IA 52240. Para preguntas, llame
319.356.5230 o envié correo electrónico a neighborhoods@iowa-city.org.